1. Údaje o žiakovi:

Meno a priezvisko žiaka:

Dátum narodenia:

Rodné číslo:

Miesto narodenia:

Štátna príslušnosť:

Národnosť:

Bydlisko (trvalé):

2. Údaje o zákonných zástupcoch:

Zákonný zástupca (matka):

Meno a priezvisko (titul):

Dátum narodenia:

Bydlisko (trvalé):

Telefón:

email:

Zákonný zástupca (otec):

Meno a priezvisko (titul):

Dátum narodenia:

Bydlisko (trvalé):

Telefón:

email:

3. Školská dochádzka:

Základná škola (presná adresa, z ktorej dieťa prichádza):

Ročník v školskom roku:

Rok školskej dochádzky:

Triedny učiteľ:

4. Zdravotný stav a iné údaje:

Častá chorobnosť (podčiarknite):

ÁNO       NIE

Vývojová porucha (podčiarknite):

ÁNO       NIE

V starostlivosti logopéda (podčiarknite):

ÁNO       NIE

V starostlivosti PPP, DIC, iné (uveďte adresu):

Užívanie liekov:

5. Iné informácie o žiakovi:

Záujem o ŠKD:

ÁNO       NIE

Povinne voliteľný predmet (zakrúžkovať):

NBV katolícke        NBV evanjelické             ETV

Školský internát:

ÁNO       NIE

Hmotná núdza:   

ÁNO       NIE

Stravovanie:

desiata      ÁNO       NIE

obed         ÁNO       NIE

Zdravotná poisťovňa:

Súrodenci:

6. Meno a presná adresa pre doručenie pošty:

Prihlasujem svoje  dieťa do ZŠI Veľká Čalomija 65 od

Vo  Veľkej Čalomiji

                podpis zákonného zástupcu